Primeira consulta

Formulário pré-consulta

Este formulário tem o objetivo de conhecê-lo(a) melhor para que nossa primeira consulta seja ainda mais proveitosa.

Etapa 1 de 10 · Seus dados

Preencha o seu nome completo.
Informe um CPF válido.
Informe a data no formato dd/mm/aaaa.
Informe um e-mail válido.
Informe o telefone com DDD.
Preencha a sua profissão.
Preencha a sua naturalidade.

Etapa 2 de 10 · Endereço

Informe um CEP válido.
Preencha o bairro.
Preencha o endereço.

Etapa 3 de 10 · Sobre você

Gênero✦
Selecione uma opção.
Estado Civil✦
Selecione uma opção.
Informe onde você mora.

Etapa 4 de 10 · Como chegou até nós

Como nos conheceu?✦
Selecione uma opção.

Ex.: médico, familiar, amigo, profissional de saúde, etc.

Conte quem indicou a Darling.

Etapa 5 de 10 · Sua consulta

Responda esta pergunta.
Responda esta pergunta.
Responda esta pergunta.
Informe o peso em números, só o valor em quilos.
Informe a altura em metros, como 1,65.

Etapa 6 de 10 · Histórico

Possui algum problema de saúde?✦
Selecione uma opção.
Responda esta pergunta.
Fez tratamento estético anteriormente?✦
Selecione uma opção.
Responda esta pergunta.
Antecedentes alérgicos?✦
Selecione uma opção.
Responda esta pergunta.
Antecedentes cirúrgicos?✦
Selecione uma opção.
Responda esta pergunta.
Cirurgia ou fraturas recentes?✦
Selecione uma opção.
Responda esta pergunta.
Fez algum tratamento médico?✦
Selecione uma opção.
Responda esta pergunta.
Antecedentes oncológicos?✦
Selecione uma opção.
Responda esta pergunta.

Etapa 7 de 10 · Cuidados e medicamentos

Responda esta pergunta.
Toma algum medicamento diariamente?✦
Selecione uma opção.
Responda esta pergunta.
Faz uso de algum hormônio?✦
Selecione uma opção.
Responda esta pergunta.
Usa ou já usou ácidos na pele?✦
Selecione uma opção.
Responda esta pergunta.
Já fez algum tratamento ortomolecular?✦
Selecione uma opção.
Responda esta pergunta.
Tem cuidados diários e produtos em uso?✦
Selecione uma opção.
Responda esta pergunta.

Etapa 8 de 10 · Saúde geral

Hipertensão?✦
Selecione uma opção.
Hipotensão?✦
Selecione uma opção.
Diabetes?✦
Selecione uma opção.
Epilepsia?✦
Selecione uma opção.
Portador de marcapasso?✦
Selecione uma opção.
Presença de metais?✦
Selecione uma opção.
Responda esta pergunta.
Tem algum problema ortopédico?✦
Selecione uma opção.
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Varizes?✦
Selecione uma opção.
Responda esta pergunta.
Lesões?✦
Selecione uma opção.
Responda esta pergunta.

Etapa 9 de 10 · Rotina

Costuma permanecer muito tempo sentada?✦
Selecione uma opção.
Pratica esportes?✦
Selecione uma opção.
Responda esta pergunta.
É fumante?✦
Selecione uma opção.
Alimentação balanceada?✦
Selecione uma opção.
Responda esta pergunta.
Ingere no mínimo 8 copos de água por dia?✦
Selecione uma opção.
Funcionamento intestinal regular?✦
Selecione uma opção.
Responda esta pergunta.

Etapa 10 de 10 · Declaração

É gestante?✦
Selecione uma opção.
Tem filhos?✦
Selecione uma opção.
Responda esta pergunta.
Ciclo menstrual regular?✦
Selecione uma opção.
Responda esta pergunta.
Usa método anticoncepcional?✦
Selecione uma opção.
Responda esta pergunta.

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Obrigada por reservar esse tempo. Nossa equipe já vai preparar a sua primeira consulta com esses dados em mãos.

Darling · Instituto de Estética Avançada

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